胃管喂养，可考虑行胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍然不能耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。
推荐建议37：肠内营养是预防应激性溃疡和上消化道出血的保护因素，对应激性溃疡患者建议早期使用肠内营养。对上消化道出血患者，建议出血停止后2448 h可进行肠内营养。
三亚低温治疗
亚低温条件下，人体代谢率低，胃肠动力弱，肠内营养能否耐受，是否并发呕吐、误吸等并发症是需要解决的问题。英国研究者williams和nolan［111］研究心跳骤停后进行低温治疗的患者发现，在低温期，肠内营养耐受率为处方剂量的72%；复温期，肠内营养耐受率为处方剂量的95%；正常体温期，肠内营养耐受率为100%。恶心、呕吐等并发症的好发时间在低温治疗开始后的2448 h。因此，亚低温治疗期间给予相应常温时剂量的75%，或者采用幽门后喂养的方式，可以增加患者的耐受性，降低恶心、呕吐、误吸的风险。
推荐建议38：亚低温治疗时可进行低剂量75%肠内营养喂养，复温后逐渐增加剂量。亚低温治疗期间应更积极地采用改善胃肠道耐受性的方案。
四俯卧位通气
俯卧位通气患者的能量需求较普通机械通气患者高30%50%，而由于体位的原因，患者的腹内压增加，胃蠕动能力下降，导致82%的患者在俯卧位肠内营养时存在耐受性问题，每日喂养量反而较仰卧位患者更低，使俯卧位患者发生营养不良风险高达70%［112］。有研究表明，在俯卧位接受机械通气的严重低氧血症危重患者中，肠内营养是可行的、安全的，并且与胃肠道并发症的风险增加无关［113］。因此不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗。
俯卧位时改善喂养耐受性的措施：
1.在俯卧位通气实施前建议提前1 h停止肠内营养，并回抽检查grv，防止翻身及俯卧位通气过程中发生反流误吸。
2.俯卧位通气开始前后均需测量人工气道气囊压力，维持气囊压力2.94 kpa。
3.在俯卧位通气体位摆放时注意避免压迫患者腹部，且保持床头抬高，以降低腹内压，避免增加胃排空障碍。
4.使用促胃动力药有助于减少肠内营养不耐受情况的发生，增加肠内营养的用量。
5.有条件的医疗机构可以超声监测胃窦运动指数来指导俯卧位通气患者肠内营养的实施。
推荐建议39：不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗，注意采取改善喂养耐受性的措施。
五机械通气
机械通气是引起医源性喂养不足的原因之一。神经外科重症患者自主呼吸障碍会延长机械通气时间，可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。神经外科重症患者下丘脑、脑干等神经功能受损，容易出现胃排空障碍，格拉斯哥昏迷指数gcs评分越低，机械通气支持对患者的能量需求及胃肠功能影响越大。
使用机械通气的神经外科重症患者早期常同时存在血流动力学不稳定，此阶段肠内营养的使用应参考休克状态时肠内营养的建议。复苏后只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能特别是运动功能/吸收功能，应尽早开始肠内营养，肠鸣音恢复不是肠内营养的必要条件。研究表明，早期2448 h内开始肠内营养的患者可以减少机械通气时间，早期低热量喂养<20 kcal·kg1·d1，蛋白质1.22.0 g·kg1·d1同样适用于机械通气的患者［114］。同时接受肠内营养的患者应每7天进行一次每日能量需求监测，以便营养支持策略的调整。
研究表明，神经外科重症机械通气患者采用鼻肠管留置的方式行肠内营养治疗，有助于患者意识恢复，改善营养指标，降低vap、反流、误吸等并发症发生率，缩短病程。对于肠内营养患者，床头抬高45°有助于胃内容物的排空，减少并发症如胃排空延迟、胃残留量增加、胃食管反流、呕吐、误吸和vap等的发生［115］。国外同样有研究证实床头抬高>30°有助于减少机械通气患者口腔分泌物、反流和误吸而不增加压疮的发生风险［116］。
推荐建议40：神经外科重症患者单纯机械通气状态不建议延迟启动肠内营养。
六镇静镇痛
镇静镇痛患者能量需求减少，镇静镇痛会延迟胃排空，无论是否同时使用神经肌肉阻滞剂，深度镇静患者喂养不耐受风险都有可能增加。阿片类镇静镇痛药物的使用可影响患者营养代谢，降低胃肠蠕动能力，引起胃猪留、便秘、胃食管反流、体质量减轻、营养不良等营养问题，会阻碍神经外科治疗结果。
推荐建议41：神经外科重症患者镇静镇痛下可采用较低的热量喂养。
七、神经外科重症患者营养治疗流程管理】
多项临床研究发现：应用喂养流程管理的干预组，较对照组肠内营养实施天数显着增加、肠内营养的启动时间也有所提前，且降低病死率、缩短住院时间，有效改良患者预后。建议在营养治疗过程中采用喂养流程管理图1，